Ⅴ. 고혈압 치료 및 관리
1. 치료목적 고혈압 치료의 일차적인 목적은 심혈관질환으로 인한 사망 및 장애의 가능성을 최소대한 줄이는 것으로 이를 위해서는 고혈압 자체에 대한 치료뿐만 아니라 흡연 등 교정가능한 모든 위험요인및 관련된 임상질환을 적절하게 관리하여야 한다. 고혈압 치료의 강도는 위해요인의 가지수 및 강도와 관련된 임상질환의 존재 및 심혈관 질환 발생가능성 증가에 따라 증가하게 된다. 고혈압 치료에서 목적으로 하는 혈압은 젊은이, 중년 및 당뇨환자에서는 지적 또는 정상혈압의 수준(130/85 mmHg 미만)이고 노인환자의 경우 최소한 높은 정상의 수준(140/90 mmHg 미만)이다. 2. 치료전략 및 계획 고혈압 환자는 발견되면 환자의 임상적 상태를 평가하고 모든 위해요인을 규명하여 심혈관질환의 발생가능성이 저위, 중위, 고위 또는 초고위 위험인지 결정하여야 한다. 이렇게 함으로써 환자와의 상담시 도움이 되며 고혈압 및 위해요인 관리를 위해 약물치료가 필요한지(고위 및 초고위 위험군), 혈압 및 위해요인을 수주동안 추구관찰하고 향후에 약물치료 여부를 결정하여야 할 지(중위 위험군), 아니면 상당기간 추구관찰하고 약물치료 여부를 결정할 지(저위 위험군)를 판단할 수 있다. 관리를 위한 개략적인 전략이 서면 환자 개인별로 구체적인 치료 목표를 세우고 혈압조절 및 심혈관질환 발생 가능성 감소를 위한 포괄적인 치료 계획을 세워야 한다. 치료계획은 ① 추구관찰(혈압 및 다른 위험요인), ② 생활행태 개선, ③ 약물치료에 대한 내용이 포함되어야 한다. 생활행태 개선은 약물 치료 환자를 포함해서 모든 환자를 대상으로 하여야 한다. 고혈압 관리 전략 및 치료 계획을 세울 때 뚜렷한 증상이 없다는 고혈압의 특성을 고려하여 지속적인 치료를 받도록 동기를 유발시켜주는 방안이 반드시 고려되어야 한다. 여러 장애요인에 의해 지속적인 치료를 받기 못하는 일이 발생하는데 환자와의 잦은 접촉으로 이에 대한 구체적인 해결방안을 환자 스스로 찾을 수 있도록 도와줘야 한다. 또한 환자에게 혈압관리의 책임은 환자 자신에게 있다는 점을 주지시켜 주기 위해 치료목표 달성을 위한 자기관리 방안과 의료인 방문시기를 지도해야 한다.
고혈압환자 관리시 목표혈압은 연령에 영향을 받는다. 대개 이완기 혈압이 90mmHg가 유지되도록 하는 것이 일반적이나(그 이하는 체위성 저혈압 초래) 노인의 경우는 다르다. 노인성 고혈압의 특징은 수축기 고혈압이 나타나는 것으로 치료목표는 일차적으로 수축기 혈압을 160-175mmHg 이하로 유지되는 정도로 정하며, 적응이 좋은 경우는 140mmHg 정도를 목표로 한다. 이의 유지를 위해 환자에게 다음 사항을 주기적으로 확인하며 지도한다.
3. 생활행태 개선 생활습관의 개선(표 5-1) 방안은 고혈압 예방의 가능성을 제공하며, 실제로 혈압을 떨어뜨리는데 유효하고 심혈관 위험인자를 적은 비용과 위험으로 줄일 수 있다.
과체중, 즉 체질량지수[BMI(체중 Kg/신장 cm2)] 27 이상은 혈압 상승과 밀접한 관계가 있다. 상체(내장 또는 복부)에의 지방축적과다는 여자에서는 85cm, 남자에서는 98cm 이상의 허리둘레로 표시되는데 이들 역시 고혈압, 고지혈증, 당뇨병의 위험과 관상동맥질환의 사망률과 연관되어 있다. 4.5Kg의 적은 감량으로도 고혈압을 가진 과체중 환자의 대부분에서 혈압이 떨어진다. 이들에서의 체중 감량은 병행하는 약물요법의 강압효과를 증강하고 당뇨병이나 고지혈증 등 병존하고 있는 심혈관계 위험인자들을 현저하게 줄인다. 그러므로 바람직한 체중을 초과한 모든 고혈압 환자들은 섭취 칼로리 제한과 신체활동 증가를 도모하는 감량 프로그램을 받아들여야 한다. 꾸준히 계속하면 여러개의 심혈관 위험인자를 줄이고 약물요법의 완만한 감소 등으로 보상 받을 것이다. 과도한 알콜 섭취는 고혈압의 중요한 위험인자로 강압 약물요법에의 저항을 증가시키며 뇌졸중의 위험인자이기도 하다. 알코올 함유 음료를 마시는 사람은 하루 허용량을 알코올로 30mL, 예를 들면 720mL의 맥주, 300mL의 와인, 60mL의 50도 위스키, 2잔의 소주(120mL)로 제한하도록 계도하여야 한다. 여자들은 남자들보다 더 에탄올을 잘 흡수하기 때문에, 그리고 체중이 덜 나가는 사람은 무거운 사람들보다 알코올의 감수성이 크기 때문에 이들은 하루 알코올 15mL로 제한해야 한다. 규칙적인 유산소 신체활동은 최소한 중등도의 신체 적성을 이룩하는데 적절한 체중 감소와 기능적 건강상태를 촉진하고 심혈관질환 사망률과 전체 사망률을 감소시킨다. 더 적극적인 동료에 비하여 주로 앉아서 생활하는 정상 혈압을 가진 사람은 고혈압 발증 위험이 20∼50% 높다. 중등도의 신체활동(최대 산소소비량의 20∼50%) 즉, 일주 중 매일 30∼45분의 속보로 혈압은 낮아진다. 대다수의 사람들은 정밀신체검사 없이도 신체활동을 안전하게 증가시킬 수 있다. 심장병이나 중대한 건강문제를 가진 환자는 철저한 평가가 필요한데 때로는 운동부하검사나 전문의에의 이송 또는 의사 감독하의 운동프로그램이 필요하다. 소금이나 식탁에서의 소금 등으로 섭취되는 나트륨은 혈압과 상관이 있다. Na 섭취량에 따른 혈압에 대한 반응은 매우 다양하나 전체적으로 보아 노인, 고혈압이나 당뇨병 환자들은 일반인보다 식사 중 소금의 변동에 민감하다. 역학조사 자료는 Na 섭취량과 혈압의 정상관 관계를 나타내고 있다. 임상시험 등의 집약 분석은 4.5∼6.0gm의 감염식은 수주 또는 수년간 혈압을 떨어뜨리는 것으로 밝혀졌다. 이 효과는 고령자와 고혈압 환자에서 현저하다. 역학조사들은 중등도의 저염식이 강압제의 용량을 줄이고 이뇨제 유발 칼륨 소모를 줄이며 좌심실 비대를 퇴축시키며 칼슘의 요 배설을 줄임으로써 골다공증과 신장 결석을 예방하는 데도 긍정적인 효과를 제시하고 있다. 식염 섭취의 75%는 가공 식품에서 유래한다. 한국인의 평균 Na 섭취량은 소금으로 10∼15gm 이상이므로 하루 6gm의 소금 또는 2.4gm의 Na 이하의 중등도 소금 감량이 요망된다. 식사성 K의 대량 섭취는 고혈압의 발증을 예방하고 고혈압환자의 혈압 조절에 도움을 줄 수 있다. K의 섭취 부족은 혈압을 올릴 수 있다. 그러므로 신선한 과일과 야채 등 식품으로 적정량의 칼륨 섭취(하루 50∼90mmol)를 유지하도록 할 것이다. 이뇨제 복용중 저K혈증이 생기면 K함유 대체소금, K첨가물, K보존 이뇨제 등으로 K의 추가 공급이 필요하다. 이들은 고K혈증에 예민한 사람, 즉 신부전, 전환효소억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 또는 안지오텐신Ⅱ수용체차단제(angiotensin Ⅱ receptor blocker, AⅡRB) 복약중인 환자에서는 조심스럽게 사용해야 한다. 대다수의 역학조사에서 Ca의 낮은 섭취량은 고혈압 발증의 증가와 연관되어 있다. 칼슘 섭취의 증가는 어떤 고혈압 환자에게는 혈압을 낮추기도 하나 전반적인 효과는 미미하다. 적절한 Ca 섭취량을 유지하는 것이 일반 건강에는 중요하다. 현재로서는 혈압을 낮추기 위하여 Ca 보충을 권장할 이론적 근거는 없다. 고지혈증은 관상동맥질환의 주요 독립위험인자이므로 식사요법 및 필요한 경우 약물 요법은 강압치료의 중요한 보조요법이다. 대량의 오메가 3지방산은 혈압을 낮출수도 있으나 어떤 환자는 복부 불쾌감을 호소한다. 한 연구에서는 고혈압의 예방에는 유의성이 없다고 하였다. 카페인은 혈압을 급격히 올리는 수도 있다. 이 승압효과에 대한 인내성은 급격히 생기며 카페인 섭취와 높은 혈압과의 직접 관계는 없다는 것이 대다수의 역학조사에서 확인되었다. 흡연은 심혈관질환의 강력한 위험인자이며 어떤 형태의 담배라도 피하여야 하는 것은 필수적이다. 흡연 시마다 유의한 혈압상승이 있으며 흡연을 계속하는 사람은 강압제에 의한 심혈관질환에 대한 전폭적인 보호를 받지 못할 것이다. 금연의 심혈관 이득은 전 연령군에서 1년 이내에 볼 수 있다. 흡연자는 금연하도록 반복적이고도 분명하게 권고되어야 한다. 금연 보조품에 함유된 낮은 니코친량은 혈압상승을 일으키지 않으며, 따라서 적절한 조언과 행동개입과 함께 사용될 수 있다. 금연 후의 체중증가를 방지하거나 최소화하는 조치가 필요하다. 고위험군에서는 생활습관 개선의 실시를 이유로 약물요법의 개시를 지연시켜서는 아니된다. 4. 약물치료 표 5-2. 고혈압 치료약제의 선택을 위한 지침
a. 2, 3 도 방실 전도차단 ⑴ 약물의 종류별 특성 ① 이뇨제 ② α-차단제와 β-차단제 ③ 혈관확장제 ④ 전환효소억제제와 칼슘차단제 ⑵ 약제의 선정 약물의 선택은 환자의 상태 및
여러 가지 요인들을 감안하여 이루어진다. 따라서 어느 약물이 최선이라는
말은 할 수 없다. 의사들은 환자의 상태에 따라 하나 또는 그 이상의
약물을 처방하기도 하고 일반적으로 어느 약물이든 낮은 용량에서 시작하여
환자의 반응을 주시해가며 서서히 용량을 늘려간다. 바람직한 강압효과가
나타나지 않을 경우에는 아예 다른 약물로 대체 처방하기도 한다. ⑶ 약제의 부작용 어느 약물이든 몇 가지의 부작용을
나타낼 수 있다. 이러한 부작용은 대체로 경미하거나 일시적이며 그렇게
현저하지 않은 경우가 대부분이다. 그러나 경미한 부작용이더라도 환자들이
이를 처음 경험하는 경우에는 약물투여를 중단하기도 한다. 따라서 중요한
것은 환자들이 부작용이 왜 일어나는지를 이해하고, 이를 최소화하는
방법을 앎으로써 치료를 계속할 수 있도록 해야 한다는 점이다. 한편 알코올 역시 혈압을 하강시키는 효과가 있기 때문에 약물복용시 술은 피해야 하며 특히 약물복용초기단계에서는 더욱 술을 멀리해야 한다. 피곤함, 코막힘, 구갈 등과 같은 비교적 가벼운 부작용이 발생할 수도 있는데 이러한 부작용들은 일반적으로 투약 수일 후에 사라지게 된다. 이러한 부작용 이외에도 약물에 따라 정서불안, 우울증, 근육통, 하지경련, 성욕감퇴, 하지 족부 부종 등이 발생될 수도 있다. ⑷ 타약제와의 동시복용 감기약, 살빼는 약, 분무 및 흡입약, 완하제 및 제산제와 같은 약물들은 염분을 포함하고 있을 수도 있기 때문에 이뇨제의 효과를 상쇄시킬 수 있다. 또한 약물에 따라서는 혈압강하제의 효과를 상승시키거나 반감시키는 어떤 물질을 포함하고 있을 수도 있다. 따라서 고혈압 치료를 위해 약물을 복용하는 경우, 타 약물을 복용해야 된다면 반드시 의사 및 간호사, 약사와의 상담을 거쳐야만 한다. ⑸ 투약 불이행시 조치 일반적으로 약의 효과는 혈중농도가
치료가능 농도이상으로 유지될 때 나타나게 된다. 따라서 처음 약을
복용하여 혈중 농도가 일정 수준까지 높아지기 전에는 약효가 나타나지
않는다. 5. 환자교육 ■ 환자교육의 일반원칙 ⑴ 환자의 교육수준, 지식수준을 고려하여 이해할 수 있는 말로 환자가 가지고 있는 문제 및 심각성을 상담하고 고혈압 치료 및 관리의 필요성과 효과(표 5-3)를 이해시키며 고혈압 관리에 정애요인이 될 수 있는 고혈압에 관한 잘못된 생각 신념을 교정토록 한다. 표 5-3 심혈관 질환 위험도에 고혈압치료가 미치는 영향
1도 고혈압 환자는 대부분 단일약제 치료로 10/5 mmHg의 혈압을 강하할 수 있으며, 2-3도 고혈압 환자의 경우 특히 복합약제 치료로 10/10 mmHg의 혈압을 강하할 수 있다. ⑵ 진단에 대한 심리적인 적응과정(psycological adaptation)을 이해토록 한다.
⑶ 환자교육방법은 환자가 갖고 있는 개별적인 문제를 교육하는데 효과적인 man-to-man counselling 방식을 채택하고 보조자료로 인쇄매체나 시청각교육자료로 교육효과를 강화하도록 한다. ■ 비약물요법에 대한 환자교육의 원칙 ⑴ 교육목표 상세한 병력조사, 이학적검사, 임상검사를 통하여 밝혀진 환자 개개인의 위험요인과 위험요인의 심각성을 교육하여 생활습관(life style and behavior change)을 교정함으로 스스로 자기관리가 가능토록 지도한다. ⑵ 비약물요법의 교육 전략 ① 밝혀진 위험요인에 대하여
환자에게 설명을 한다. ② 환자가 위험요인에 대한 비약물요법에 필요성과 중요성에 동의한 경우 교정 해야할 행태(behavior change)를 환자와 약속하고 환자관리카드에 기록하여 다음 방문시에 점검토록 하며 추천할만한 교정지침을 보조교육자료로 제공한다. ③ 환자가 행태교정(behavior
change)을 위해서 무엇을 하였는가 점검한다. ④ 행태교정을 위한 목표치를
정한다. ⑤ 목표치 달성을 위한 구체적인 행태교정지침을 주고 환자관리기록카드에 기록한다. ⑥ 추구관리를 위해 환자의 동의를
얻는다. ■ 일반적인 환자교육의 내용 ⑴ 측정된 혈압치에 대한 설명 표준화된 상태에서 측정된 혈압치는 이미 제시된 분류기준에 의해 혈압정도를 구분하고, 높은 정상 혈압환자와 확정 고혈압환자에 대해서는 고혈압에 대해 개괄적인 설명을 한다. 고혈압은 동맥혈압이 지속적으로 상승된 상태로서, 혈압의 계속적인 상승과 상승된 상태의 지속이라 설명한다. 혈압이 지속적으로 상승되었는지를 알려면 오랫동안 관찰하면서 측정을 반복해야만 한다. 한번 측정한 혈압치가 우연히 높게 나타났다고 해서 고혈압이라고 진단할 수는 없으며, 고혈압환자라고 진단을 내리기 위해서는 적어도 측정시기를 2회 바꾸어서 한시기에 최소한 3회 이상 측정했을 때 나온 값의 평균치로 판단한다. 혈압은 통상 하루 사이에도 약간씩 변하는데 대개 밤에는 상당히 낮아진다. 이는 정상인과 고혈압환자 모두에게 적용이 되지만 고혈압환자는 밤에도 정상인보다 더 높은 치를 나타낸다. 혈압은 낮을수록 좋다고 한다. 혈압이 낮은 사람이라도 나이를 먹을수록 자연히 혈압이 높아지기 때문이다. 저혈압으로 어지럽다거나 자주 실신, 졸도한다는 등의 증상이 없다면 혈압이 낮다고 걱정할 필요는 없다. 불안정 고혈압이란 어느때는 고혈압이었다가 때로는 정상혈압으로 돌아와서 혈압이 불안정하는 뜻이다. 이런 환자를 여러해 동안 추적관찰하면 그 중 다수가 고정된 고혈압환자로 된다고 하며, 높은 정상 혈압환자도 여러해 후에는 확정고혈압이 되는 수가 많다. 본태성 고혈압이란, 특별한 원인이 없이 발생하는 고혈압이라는 뜻으로 성인병으로 문제되는 고혈압의 90% 정도가 본태성 고혈압이다. 이에 비해 이차성 고혈압이란 특수한 원인이 있기 때문에 발생하는 고혈압이며, 그 원인이 제거되면 고혈압도 치유될 수 있다. 이차성 고혈압중에서 가장 많은 것이 신장의 각종 질환으로 인하여 발생하는 신성고혈압(renal hypertension)이며, 드물게는 혈관질환, 부신종양, 약물복용 등에 의한 이차성 고혈압이 있다. 이들 이차성 고혈압은 원인질환에 따라 수술 등의 근치요법을 시행할 수 있다. ⑵ 고혈압의 증상 및 증후 고혈압에 의한 증상은 사람에 따라 다르다. 어떤 환자는 혈압이 약간 올라도 심한 증상이 나타나는 반면, 어떤 환자는 상당히 높은 혈압에도 불구하고 전혀 증상이 없을 수도 있다. 증상은 대개 머리가 무겁고 정신이 깨끗하지 않으며, 어지럽고 두통이 있는데, 특히 후두부 두통이 자주 있고, 목덜미와 어깨가 뻣뻣하다. 가슴이 울렁거리며 가벼운 운동에도 호흡곤란이 오고, 눈이 충혈되기 쉽고 때로는 코피를 흘린다. 또한 손발이 저리고 차며, 신경이 과민해지고 정신집중이 안되며 인내력이 없어진다. ⑶ 고혈압의 합병증 어떤 환자는 합병증이 발생해서 고혈압을 발견하게 되는 수도 있다. 몹시 어지럽고 구역 구토가 나면서 반신이 일시적으로 마비되었다가 풀리는 일이 있는데, 이것은 고혈압의 합병증인 뇌혈관 질환의 조기경보에 해당한다. 고혈압으로 손상받기 쉬은 기관은 뇌, 심장, 대동맥, 신장, 눈이므로 고혈압을 치료하지 않으면 뇌혈관 질환, 고혈압성 심장질환 등의 여러 합병증이 유발된다. 고혈압의 완화와 심장질환을 예방하기
위하여 환자는 다음 두가지 점을 지키도록 해야 한다. ⑷ 과거병력, 가족력 있는 경우 병력 조회상에 위험요인으로 뇌혈관계질환, 심혈관계질환, 당뇨등의 과거병력 가족력이 있는 경우에는 환자에게 ① 혈압이 지속적으로 증가할 수 있고 말단장기에 합병증이 올 수 있다는 사실을 교육하고 특히 스트레스, 비만, 고지방 음식, 고염식 등의 기여요인이 있을 시에 가속될 수 있다는 사실을 주지시킨다. ② 가족이 정기적으로 혈압을 측정할 필요성이 있다는 사실을 주지시킨다.
■ 생활행태 개선의 교육내용 혈압치료시에 일반요법(비약물요법)만으로 완전한 효과를 거둘 수는 없다. 그러나 약물요법과는 달리 일반요법은 특별히 해가되지 않으므로 고혈압치료를 시작할 때는 반드시 약물요법과 병용하여 혹은 단독으로 일반요법을 시행하여야 한다. 일반요법에는 체중조절, 염분섭취의 제한, 운동, 스트레스 조절 등이 있으며, 문진과 임상검사에 의하여 밝혀진 손상정도를 감안하여 위험요인을 환자가 스스로 관리할 수 있도록 중점적인 지도를 한다. 이외에 질환에 대한 이해 및 태도, 가족의 협조 등이 지속관리에 영향을 미치므로 이에 대한 상담이 필요하다.
⑴ 식이요법
가) 식염섭취 제한 ㈎ 식염제한의 근거 ㈏ 식염제한의 방침 ㈐ 식염제한 실시시 주의사항 ① 조미시 ② 김치 ③ 국 ④ 기타 염분제한식이요법 초기에는
음식의 맛이 밋밋하거나 덜하게 될 것이다. 그러나 어느 정도
기간이 지나면 저염분 음식에 익숙하게 되고 오히려 고염분음식은
피하게 된다.
나) 칼륨 섭취 ① 임상검사상에 칼륨농도가 낮은 환자나 이뇨제를 복용하고 있는 환자를 대상으로 신체내 칼륨 수준에 미치는 이뇨제의 효과와 칼륨 섭취의 필요성을 교육한다. ② 칼륨이 풍부한 식품과 섭취방법을 지도한다. ③ 신체적 증상을 동반하는 저 칼륨혈중시는 조건에 따라 약물치료를 한다. 다) 저 지방분 식사 ① 임상검사상 혈중 콜레스테롤, 트리클리세라이드 등이 증가된 고지혈증을 판정한다.
③ 고지혈증자의 식사지도
④ 저포화지방 식이를 위한 지침 ⑤ 저지방요리의 비결 ⑥ 식사지도시 주의점 ⑵ 체중조절
고혈압환자 모두가 비만하지는 않으나 비만한 사람들 중에 고혈압이 많으므로 비만인 고혈압환자들은 우선적으로 체중을 줄여야 한다. 1도 고혈압 환자는 체중감소만으로도 교정되는 경우가 있으며, 비만이 있는 확정고혈압환자들은 체중감소와 약물요법을 병행해야 한다. 체중감소는 음식물섭취를 감소시키고 신체활동을 증가시킴으로서 달성될 수 있다. 가) 필요성 나) 비만의 기준 다) 지도방침 라) 지도시 주의점 ⑶ 운동 요법
가) 환자의 현재 운동상태를 파악한다. 나) 규칙적인 운동의 잇점을 강조한다. 다) 운동기간 동안의 신체적 그리고 혈압의 변화를 설명한다. 라) isotonic 운동과 isometric 운동을 구별케하고 적절한 istonic 운동을 열거하고 isomentric 운동을 만류하도록 한다. 마) 환자의 신체적 적합성과 생활조건 기호에 적합한 특별운동 또는 알맞은 프로그램을 제시해 준다. ⑷ 정신치료 본태성 고혈압의 기원을 정신적 건강측면에서 파악하고 명상, 자가훈련, 음악요법, 요가, 침술 등과 비슷한 방법으로 고혈압을 치료하려는 시도가 있어왔다. 이러한 방법들은 환자의 행동변화 동기를 강화하는 데는 좋은 효과가 있으나 치료의 효과 측면에서는 불확실한 것으로 보고되고 있다. ⑸ 음주습관 변화
가) 현재의 음주량을 평가한다. 나) 알코올 소비량을 양으로 표시하고 위험 범주로 구분된 환자들을 확인한다. 다) 음주의 영향과 고혈압환자의 심장혈관에 미치는 위험을 설명한다. 라) 환자와 함께 환자의 음주의 요구와 동기를 검토하고 개별적 방법으로 환자들의 음주량을 감량하는 것을 돕는다. 마) 만성 알콜중독이 의심되는 환자는 지역내 적합한 의료기관에 정신과의 자문을 의뢰한다. ⑹ 흡연습관 변화
가) 현재의 흡연상태를 평가한다. 나) 규정된 위험범주에 따라 환자를 교육한다. ㈎ 비흡연 또는 어쩌다 피우는 사람 ① 흡연으로 야기되는 질병을 설명한다. ② 흡연이 고혈압 및 부차적인 심장혈관에의 위험 설명 ③ 최소 또는 비흡연 습관으로 유지하기 위한 긍정적인 측면 강조 ㈏ 하루 1갑 이하 흡연자 ① 첫 번째 범주에 제시된
앞의 두가지(①,②)를 교육하고 ㈐ 흡연량을 줄이는 방법 ㈑ 금연원하는 경우 → follow-up with specific actions ㈒ 하루 1갑 이상 흡연자 ① 앞에 제시된 2가지
범주의 모든 내용을 교육하고 ■ 약물요법 환자에 대한 교육
고혈압의 치료에 있어 환자의 참여와 책임을 강조한다. ⑴ 치료목표를 설정하고 환자에게 설명한다. ⑵ 투약은 고혈압을 치료하는 것이 아니라 조절하는 것이고 평생동안 지속적으로 투약을 해야 한다는 사실을 교육한다. ⑶ 사용하는 고혈압약제에 관한 지식을 준다. ① 약의 이름, 형태, 그 약을 먹는 이유 ② 복용횟수와 용량 ③ 부작용은 어떤 것들이 있으며 그 부작용들에 대해서는 어떻게 해야 하나 ⑷ 처방대로 매일 약을 복용해야 한다. ⑸ 의사나 간호사의 지시없이 약을 중단하지 말 것 ⑹ 다른 약제를 복용시는 의사에게 알릴 것 ■ 합병증의 위험성 및 조치에 대한교육
⑴ 합병증의 위험 합병증은 대부분 적극적인
치료를 받지 않은 본태성 고혈압에서 장기장애가 수반되는 경우이다.
일반적으로 혈압이 높을수록 심혈관계 질환의 합병빈도가 높으며
생명에 지장을 가져오는 것은 명확하다. 고혈압의 사인은 고혈압
자체에 있는 것이 아니라 심혈관병변에 있다는 것을 잊어서는 안된다. ⑵ 뇌졸중 고혈압 환자에게 뇌졸중이 빈발한다는 것은 잘 알려져 있다. 뇌졸중에는 몇 가지 유형이 있는데 고혈압성 뇌증(Hypertensive Encephalopathy), 뇌출혈(Cerebral Hemorrhage), 뇌경색(Cerebral Infraction) 또는 일과성 뇌허혈발작(Transient Cerebral Ischemic Attacks), 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage)의 순으로 고혈압과 관련이 깊다. 고혈압성 뇌증은 가장 발생빈도가 낮은 유형으로서 중증고혈압환자에서 드물게 나타나는데, 신장장애로 인해 혈압(특히 이완기혈압)이 급속히 상승할 때에 일어나는 급성뇌증으로 대뇌 세동맥들이 높은 동맥혈압에 의해 늘어나게 되고 대뇌 혈류량이 증가하게 되어 부종화를 나타낸다. 이때 두통이나 오심, 구토, 경련, 시력장애, 혼미 또는 혼수 등의 증상을 볼 수 있으며 후에 간질성 발작이 나타나기도 한다. 뇌신경증상의 지속기간은 수분, 수시간으로부터 수일이내 정도로 혈압이 내려가면 1-2일 이내에 어떠한 후유증을 남기는 일이 없이 회복되지만 만일 혈압이 내려가지 않으면 심부전 또는 뇌출혈 등을 병발하여 사망하는 경우도 있다. 뇌졸중의 발생에 대비하여 보건요원이 취해야 할 행동과 환자의 가족에게 교육할 사항은 다음과 같다. ① 뇌졸중 발작현장에서의 구급처치 뇌졸중 환자를 발견한
사람 또는 가족은 우선 보건지소나 보건진료소에 연락하여 상태를
알리고, 의사의 지시를 구하는 한편 환자의 이송 등 행정적
배려를 요청한다. ② 환자의 치료결정 뇌졸중 발작의 환자는 극히 중증인 경우(예를 들면 깊은 혼수, 양쪽 동공의 확대, 제뇌경직. 고열, 호흡곤란이 있는 경우 등)를 제외하고는 입원 치료함이 바람직하다. 조기입원은 구명뿐만 아니라 기능회복의 측면에서도 중요하다. 환자는 우선 가장 가까운 병원으로 이송하며, 이때 병원측에 입원이 가능한지 여부를 확인한 다음 이송하여야 한다. ⑶ 심질환 지속적으로 혈압이 상승하게 되면 심장의 부하가 증가하게 되고 결국에는 좌심실비대가 초래되어 좌심실 확장과 부전 등 매우 치명적인 고혈압성 심질환을 일으키게 된다. 일반적으로 고혈압성 심질환이란 본태성 고혈압에 울혈성심부전(Congestive Heart Failure), 전도장애, 심비대, 허혈성 심질환 등이 합병하는 상태를 일컬으며, 현재 또는 과거에 심근경색, 협심증의 병력이 있는 경우는 관상동맥경화 증으로 인해 발병하는 경우가 많다고 생각된다. 고혈압이 있게 되면 말초저항증가에 따른 보상기전으로서 좌심실 비대가 야기되며, 심근의 산소요구량과 공급량의 균형이 파괴됨으로써 협심증, 관상동맥부전이 초래되며, 심근의 수축력 저하에 의해 심부전이 나타난다고 한다. 그러나 임상적으로 고혈압의 중증도 혹은 고혈압 이환기간과 신질환과의 관계는 명확하지 않다. ⑷ 신질환 신질환은 신장의 배출 기능에 장애를 초래하고, renin-angiotensin 계를 방해하여 혈압에 영향을 준다. 따라서 고혈압과 신질환과의 사이에는 밀접한 관계가 있다. 신장경화가 가벼운 경우에는 단백뇨 검사가 음성으로 나오기 때문에 통상적인 신기능검사로서는 이상을 밝혀내지 못하는 경우가 않다. 그러나 신장애의 정도는 고혈압증 경과와 예후에 중요한 영향을 미치므로 주기적인 추구검사를 실시하는 것이 바람직하다. 6. 추구관리 1) 추구관리의 필요성 대부분의 연구에 따르면 고혈압환자의 1/2 은 non-compliance 환자이고 유증상 고혈압환자의 20%는 의사와의 방문약속을 지키지않고 30%는 투약을 제대로 하지 않는것으로 알려져 있고 무증상자의 50%는 의사와의 방문 약속을 지키지 않는 것으로 보고되고 있다. 고혈압환자 관리를 위한 비 약물요법과 약물요법이 성공하려면 환자와 의사 또는 간호사 사이에 협조체계가 잘 구성되어 지속적인 추구관리가 필요하다. 2) 추구관리의 흐름
3) 추구관리를 위한 접근법 일반요법과 약물요법이 성공하려면 환자와 의사 또는 간호사 사이에 유기적인 협조체제가 잘 이루어져야 한다. 따라서 환자에게 고혈압치료의 목적에 대해 잘 설명해 주는 것이 매우 중요하다. 이는 특히 중상이 없는 환자에게 부작용이 동반되는 약물요법을 시작해야 할 경우 더욱 그러하다. 환자에게 자주 이를 강조하고 치료를 시작한 후 1년까지는 계속해서 주기적으로 설명을 해 주도록 한다. 가족의 긴밀한 협조체제가 잘 이루어지게 되면 성공적인 치료에 아주 도움이 될 수 있다. 따라서 환자의 배우자 또는 다른 가족들에게도 초기단계에 고혈압 치료에 대해 설명을 해주어야 한다. 고혈압환자나 가족들로 구성된 소집단이 그들의 질환과 관련된 문제들에 대해 정기적으로 서로 토의를 가지도록 격려해야 한다. 이러한 집단모임은 의사 또는 간호사가 주도하고 환자가 능동적으로 참여하도록 해야 한다. 의사와 간호사는 환자가 자기질환에 대해 두려움을 갖게 하기보다는 오히려 안정을 갖도록 격려해 주어야 한다. 치료에 실패하는 이유는 환자가 간호사의 바람직한 충고를 무시하는 문제도 있지만, 무턱대고 환자를 겁주려고 하거나 일방적, 강압적으로 교육시키려는 데도 문제가 있는 것이다. 충고를 줄 때는 죽음이나 심장마비 또는 뇌졸중의 위험 등 환자에게 두려움을 주기 보다 혈관의 오랜 긴장이나 손상을 예방하여 얻는 잇점에 대해 집중해서 설명해 주도록 한다. 그리고 환자가 이미 몸에 밴 습관들을 버리고 치료지침에 따를 수 있도록 실질적인 방법에 대해 충고를 하는 것이 필요하다. 환자에게 체중을 감소시키고 염분섭취를 제한하는 구체적인 방법을 설명해 주지 않고는 좋은 결과를 기대하기 어렵다. 또 적절한 환경에서 환자가 스스로 혈압을 재도록 훈련을 시키고 격려하여야 한다. 이는 치료의 효과, 평가뿐만 아니라 환자의 순응을 높이기 위한 좋은 방법이다. 과거에는 환자의 순응이 좋지 않을 때 환자만 질책해 왔으나 실제로 환자에게 관리방법을 제대로 설명해 주지 않았거나 또는 환자가 이해하도록 설명을 해 줄 시간이 없었던 의료진에게도 문제가 있었다 보아야 한다. 간호사는 의사보다 더 효율적으로 환자를 교육할 수 있다. 왜냐하면 이들이 의사보다 환자와 그 가족들에게 정신적으로 더 친숙한 관계에 있기 때문이다. 이상적인 환자교육을 실시하려면 환자, 배우자 등의 가족, 간호사 그리고 의사가 각각 맡은 바 역할을 잘 수행하고 긴밀한 상호관계를 유지하도록 해야 한다. 간호사는 또한 체중감소와 저염식 요리에 대해 환자에게 더 좋은 충고를 해줄 수 있다. 이를 위해 지역사회보건요원들은 여러 가지 음식물의 Na 함유량을 알고있는 것이 바람직하다. 그러나 결국 환자들의 염분 섭취량을 결정하는 것은 조리중 첨가되는 식염량이므로 다른 양념이나 방향성 물질을 사용, 싱거운 맛을 다른 맛으로 보완해 주는 방법을 알아두어야 한다. 고혈압환자의 지속치료율은 상당히 낮은 것으로 알려져 있다. 일반적으로 혈압이 높을수록 치료탈락율이 낮다. 그 이유는 의료진의 경고가 환자들에게 잘 전달되고 환자들의 동기유발이 잘 되기 때문이다. 특히 장기장애가 동반된 경우 치료를 잘 받는 경향이 있다. 그러나 반대의 측면도 있다. 혈압이 높을수록 약의 용량이 많아지고 혈압조절이 쉽지 않으며, 적정용량을 정하는 것도 시간을 요하기 때문에 약물복용을 중단하는 수가 많게 된다. 반면 높은 정상 혈압의 경우에는 혈압을 정기적으로 재는 것만으로도 혈압이 조절되는 수가 있다. 그러므로 심각한 자각증상이 있는 환자를 집중관리하여야 하며, 혈압이 별로 높지 않은 사람들의 경우에는 혈압조절이 잘 되고 그 효과가 쉽게 나타나므로 역시 집중 관리해야 할 필요가 있다. 임상적 요인(혈압, 과거력, 이학적 검사, 심전도, 혈액검사)은 환자가 치료를 시작할 것인가를 결정하는 데 약 20%의 영향력밖에 미치지 못한다는 보고가 있다. 건강검진에서 발견된 고혈압 환자들에게 제일 먼저 교육해야 될 내용은 그들이 건강한 사람이며, 단지 앞으로 고혈압으로 인한 합병증이 발생할 위험도 있다는 사실을 인식하도록 하는 것이다. 치료의 실패는 합병증에 대하여 지나치게 강조하고 모든 증상을 고혈압으로 미뤄 버리는 데에도 원인이 있는 것이다. 간호사들은 환자가 두통이나 긴장감 같은 것을 호소할 때 그것이 고혈압 때문에 온 것이라고 경솔히 말하는 수가 많다. 그러나 이러한 경솔한 태도는 장기치료에 있어서는 오히려 장애가 되는 수가 많다. 왜냐하면 혈압이 조절되어도 증상이 그대로 지속되는 수가 많기 때문이다. 그밖에 다음과 같은 점들 때문에 지속적인 치료가 어렵게 된다.
4) NON-COMPLIANCE의 정의 : 환자가 처방된 치료지침을 따르지 않는 경우로
5) NON-COMPLIANCE의 요인 대부분의 환자는 의사에게 왜 치료지침을 따르지 않는 지를 이야기하지 않는다. 따라서 의사는 이를 확인하지 않고 대개 환자가 치료지침에 잘 따르고 있다고 과대 평가 하는 경향이 있다. ⑴ 환자측의 요인
⑵ 환자-의사간의 관계
6) COMPLIANCE를 증대시키기 위한 지침 ⑴ 관련된 보건의료인력이 고혈압 관리에 지식과 경험을 넓히고 이를 위하여 관련인과 고혈압관리프로그램에 관한 집담회를 주기적으로 개최하여 관리의 문제점을 토론한다. ⑵ 환자 개개인의 non compliance 요인을 밝혀내고 가능하면 이를 제거토록 한다. 예를 들면 약제의 부작용, 경제적인 부담, 지소방문에 있어 불편사항, 치료지침의 복잡성 등 ⑶ 환자에게 충분한 교육과 상담을 통하여 고혈압의 관한 지식과 약물 비약물 요법에 관한 구체적인 치료 지침을 제시해준다. ⑷ 환자관리를 위하여 관리대장과 환자관리카드를 작성한다. ① 관리대장 ② 환자관리카드 ⑸ 환자가 돌아가기전 다음방문일을 환자와 약정하고 약봉지에 다음 방문일을 적어주고 방문 몇 일 전에 전화나 엽서로 약속시기를 상기시켜준다. ■ 자료관리 고혈압의 지속적인 관리를 위하여 환자관리 주기별로 혈압, 체중, 투약 및 일반요법의 실시 정도를 파악하며 기록해야 한다. 치료전과 치료후의 상태 비교를 통해 관리의 효과를 평가할 수 있을 뿐 아니라 변화상태를 알려줌으로써 환자의 치료참여를 유도할 수 있기 때문이다. 환자관리시에 파악해야 하는 정보는 아래와 같다. 매월 가정방문 환자관리를 통한
환자관리시 다음의 기록을 유지한다.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
